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神経診察に役立つ動画のまとめ[OSCE(オスキー)対策、実習対策用]

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医学生が受験するOSCEや臨床実習の神経診察に役立ちそうな動画をまとめました。OSCEの配布資料に基づいてまとめています。

ややこしい神経診察は動画で見ながら友人と練習して、マスターすると良いと思います。異常所見の動画も付けていますので勉強になると思います。

まず、OSCEに関する評価項目の冊子のPDFが以下のURLからダウンロードできるようなので貼っておきます。
http://www.cato.umin.jp/06/gaku_hyo31.pdf
公式な公益社団法人医療系大学間評価実施機構のサイトです。おそらくOSCEを受験する皆さんは大学からもらっているものと同じであると思います。

このページ以下の引用(以下、「引用文」と記載)は全て上記の公開済みのPDFから行います。掲載にあたって問題がありましたらプロフィール欄にありますメールアドレスもしくはtwitterまでご連絡ください。すぐに削除致します。動画につきましては、Youtubeの画像の埋め込みとされて頂きます。これも問題がありましたらご連絡ください。

まずは臨床実習開始前には備わっていなくてよい項目とされている*の付いている項目は割愛してまとめています。内容については責任を持てませんので、各自正しい内容であるかしっかり確認のうえ、ご利用ください。なお各大学で視聴可能になっているOSCEの動画が試験に置いては一番正しいものと思いますので、その動画とすりあわせて自宅など、動画が見れない状況でご活用頂ければと思います。

★URLのみ貼り付けてあるのはMEDIC MEDIAの動画です。埋め込みできない設定になっていたのでこのようなURLでの貼り付けになりました。音が大きいのでご注意ください。新しいタブで開くよう設定してあります。

その他の動画も音が出ます。ご注意ください。英語の動画も多いですが、日本語の動画が少なかったのでこうなってしまいました。日本でまともに出してくれているのがMEDIC MEDIAくらいです。

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神経診察概論

引用文

診察の順序
□ 脳神経(坐位)‐上肢の運動系(坐位)‐起立・歩行(立位)‐下肢の運動   系(臥位)‐感覚系(臥位)‐反射(臥位)の順序で診察を進める。   (注)系統的であれば、診察の順序は上記以外でもよい。
□ 意識障害、認知機能や言語(失語と構音障害の有無)、不随意運動については、医療面接の段階で大まかに判定しておく。
□ 同様に、視覚や聴覚についても、医療面接の段階で詳細な検査が必要かどうかを判断しておく。

脳神経の診察

嗅神経

*嗅神経は*項目のみでしたので割愛

視神経

引用文

2)視野
□ 検者が見本を見せながら、片側の眼を患者さんの手で覆ってもらう。
□ 視線を動かさず、検者の眼を見ているように指示する。
□ 見本を見せながら、検者の指が動くのが見えたら知らせるよう伝える。
□ 検者の指は患者さんと検者のほぼ中間にあるようにする。
□ 検者も患者さんに合わせて対応する側の目を閉じる(手で覆ってもよい)。
□ 視野の右上、右下、左上、左下、計 4 か所を調べる。
□ 必ず両眼を検査する。
(注)患者さんの視線を固定するために、検者の指を注視させる方法もある。

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動眼神経、滑車神経、外転神経

引用文
3)眼球運動・眼振
□ 指標(検者の右示指など)を患者さんの眼前に示し、顔を動かさずに眼で指標を追うよう伝える。
□ 指標が患者さんの眼に近すぎないように注意する(眼前50cm程度)。
□ 指標はゆっくりと円滑に動かす。 □ 左右・上下4 方向への動きを検査し、複視の有無を尋ねる。
□ この時、4方向の最終地点で指標の動きを止め、眼振の有無を観察する。
(注)必要に応じて右上、右下、左上、左下を追加し、正面とで計9方向を検査する。

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引用文

5)瞼裂・瞳孔/対光反射
□ 患者さんの前方を手で示しながら、遠くを見ているよう指示する。
□ 瞼裂を観察する。眼瞼下垂、左右差の有無など。
□ 瞳孔の形・大きさを観察する。正円かどうか、縮瞳・散瞳・瞳孔不同の有無。
□ ペンライトを見せながら、光で眼を照らすことを患者さんに告げる。
□ 患者さんの視線の外(そと)側からペンライトを移動させ、瞳孔に光を当てる。
□ 光を当てた側の瞳孔(直接対光反射)と反対側の瞳孔(間接対光反射)の収縮を観察する。
□ 必ず両側を検査する。
(注)瞳孔を観察しにくい場合は、部屋の照度を落とすなどの工夫をする。

YouTube

引用文
眼底
□ 眼底鏡を見せながら、眼の奥を見る検査(眼底検査)を行うことを告げる。
□ 眼を動かさず前方を見ていてほしいことを告げる。
□ 患者さんの右眼は検者の右眼で、左眼は検者の左眼で検査する。
□ 検者の空いた手で患者さんの頭部を支える。
□ 眼底鏡が患者さんと離れすぎないようにする(5cm以内)。
□ 必ず両側を検査する。
(注)臥位で患者の頭側から検査する場合には、患者と検者の顔が重ならないようにする。
(注)眼底を観察しにくい場合は、部屋の照度を落とすなどの工夫をする。

YouTube

三叉神経

引用文
7)顔面の感覚
□ 検査器具を見せながら、顔の触覚を検査することを告げる。
□ 3 枝の各領域を適切に区別して検査する。
□ 領域毎に左右差の有無と領域間の差の有無を確認する。

YouTube

顔面神経

引用文
10)顔面筋
□ 上方への眼球運動などにより額にしわ寄せをしてもらい、しわの出現の程度、左右差を観察する。
□ 両眼をギューッと固く閉じてもらい、まつげ徴候の有無を観察する。
□ 眼を開けてもらった後、見本を示しながら、歯を見せて「イー」と言ってもらい、口角の偏倚、鼻唇溝の左右差などを観察する。
(注)前髪が観察の支障にならないように工夫する。
(注)口を固く閉じてもらってもよい。

▼Facial nerve plasty

引用文
12)軟口蓋・咽頭後壁の動き
□ 口を大きく開けて、「アー」と少し長く声を出してもらう。
□ 「アー」と少し長く声を出してもらい、軟口蓋の動き、偏倚の有無、カーテン徴候の有無を観察する。
□ 舌圧子は清潔に操作し、使用後は感染性廃棄物として適切に処理する。

舌下神経

引用文
13)舌
□ 舌を見たいことを告げ、口を大きく開けてもらい、舌の萎縮と線維束性収縮の有無を観察する。
□ 検者が見本を示した上で、 舌をまっすぐに出してもらい、 舌の偏倚の有無を観察する。

副神経

引用文
4)胸鎖乳突筋
□ 頸部の筋肉の検査を行うことを告げ、手で方向を示しながら、側方を向いてもらう。
□ 顎に手を当てることを告げ、患者さんの顔を向けた側の顎に検者の手掌をあてがい、反対側の手を肩に置く。
□ 検者の手で顎を引き戻すので、負けないように頑張って力を入れてほしいことを告げる。
□ 胸鎖乳突筋の筋力を判定する。
□ 反対側の手で収縮した胸鎖乳突筋を触診する。
□ 必ず両側を検査する。

上肢の運動系の診察(坐位)

引用文
1)上半身の不随意運動
□ 手を膝に置いてゆったりと座ってもらう。
□ 安静時の振戦、その他の不随意運動(頭部の振戦、舞踏運動など)の有無を観察する。
□ 両上肢を前方に伸ばし、手掌を下に向けて指を少し広げてもらい、手指の姿勢時振戦の有無を観察する。
□ 指を広げたままで手首を背屈してもらい、固定姿勢保持困難(asterixis)の有無を観察する。
□ 臥位で固定姿勢保持困難(asterixis)を観察する場合には、両上肢を水平から約45°挙上し、指を広げたままで手首を背屈してもらう。
(注)その他の上半身の不随意運動も臥位で評価できる。 (注)固定姿勢保持困難(asterixis)

 

引用文
2)Barré (バレー)徴候(上肢)
□ 良い肢位をガイドしながら、両上肢を前方に伸ばし、手掌を平らにして上に向け指をつけてもらう。
□ 両眼を閉じてもらい、そのまま水平を保つよう頑張ってもらう。
□ 上肢の降下、手掌の凹み、前腕回内、肘関節屈曲の有無を観察する。
(注)本邦では慣例的に上肢のBarré (バレー)徴候と呼称されているがMingazzini(ミンガッチーニ)の上肢拳上試験とも呼称される。
(注)母指をそろえる(つける)かどうかは問わない。

17 神経診察 Barré徴候の巻
書籍 120ページ

引用文

3)筋トーヌス(肘関節)
□ 検者が患者さんの手を動かすので、患者さんは力を抜いて、自分では手を動かさないようにしてほしい旨を伝える。
□ 左手で患者さんの肘関節伸側を軽く持ち、右手で患者さんの手を持って、肘関節の屈曲伸展を適切なスピードで繰り返す。
□ 筋トーヌスの異常(筋強剛、痙縮など)の有無を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
(注)上肢の筋トーヌスは前腕の回内・回外、手関節の屈伸でも評価できる。

YouTube

引用文

4)鼻指鼻試験
□ 検者の右示指を出して見せ、患者さんにも同じように指を出してもらう。
□ 左手で患者さんの指のつけねあたりを持ち、検者の右示指の指尖と患者さんの鼻のあたまとの間を行ったり来たりする動作を2、3回ガイドする。
□ 患者さんが手を伸ばすとようやく指に届く程度の距離で検査を行う。
□ 検者の指は少しずつ位置を変えるので、頑張って指を付けてほしい旨を伝える。
□ 運動の円滑さ、振戦や測定異常の有無などを観察する。
□ 必ず両側を検査する。

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引用文
5)手回内・回外試験
□ 検者が見本を示しながら、両手を前に出し、軽く肘を屈曲して手の回内と回外をできるだけ速く反復してもらう。 (注)片手ずつ行ってもよい。肘は伸ばしてもよい。
□ 反復拮抗運動不能(dysdiadochokinesis、adiadochokinesis)の有無を判定する。

YouTube

 

引用文
(6)握力と上肢の徒手筋力テスト(坐位)
1)利き手の確認と徒手筋力テストの判定法
□ 利き手を確認する。
□ 重力の負荷がかかる肢位で、他動的な関節可動域の最終点で最大の力を出し   てもらい、これに対して検者が抵抗して評価する。
□ 抵抗はゆっくり徐々に増すように加える。
□ 重力に抗しての関節の動きが不完全な場合、重力の負荷がかからない肢位で   関節可動域を観察する。
□ *6段階評価の基準に従って判定する。
5:強い抵抗に抗して肢位の保持が可能。
4:弱い抵抗に抗して肢位の保持が可能。
3:重力に抗して全関節可動域の運動が可能。
2:重力を取り除けば全関節可動域の運動が可能。
1:筋の収縮はみられるが関節の運動はみられない。
0:筋の収縮もみられない

3)三角筋
□ 検者は見本を示し、両上肢を90°まで側方挙上してもらう。
□ 左右の腕を上から押すので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 両側上腕の肘関節近位部を下方に押して、抵抗する筋力を判定する。
4)上腕二頭筋
□ 検者が力こぶを作るように見本を見せて、片側の腕を曲げてもらう。
□ 肘関節を伸展するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの肩口を左手で押さえ、右手で患者さんの前腕遠位端を握り、肘関節を伸展して抵抗する筋力を判定する。 □ 必ず両側を検査する。
6)手根伸筋群(手関節の背屈)
□ 検者が手背を上に向けて手関節を背屈する見本を示し、そのようにまねてもらう。
□ 手関節を掌屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 左手で患者さんの前腕を手関節の近くで握り、右手の掌側を患者さんの手背にあてがい、手関節を掌屈して抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。

▶上肢のMMT
https://youtu.be/a7ySTacSL4s

 

引用文
(7)起立と歩行の診察(立位)
1)通常歩行
□ 診察室内の空いた場所を示し、坐位から立ち上がって普段どおりに歩いてもらう。
□ 姿勢、上肢の振り、足の運び、方向転換時の動きなどに注目し、歩行の異常の有無を観察する。片麻痺歩行、Parkinson(パーキンソン) 歩行、失調性歩行、動揺歩行、鶏歩(鶏状歩行)など。

#ちなみに
歩行障害の動画です
▼Parkinson病


▼失調性歩行

▼動揺性歩行

▼鶏歩

引用文

2)つぎ足歩行
□ 検者が、足の先と踵が交互につくようにしながら、 一直線上を歩く動作を見本として示し、そのように歩いてもらう。
□ 歩行の異常(ふらつき、よろめきなど)の有無を観察する。
□ 危険のないよう、患者さんの近くにいて見守る。 (注)踵(かかと)歩行、つま先歩行、しゃがみ立ちは下肢筋力のスクリーニングに役立つ。

引用文
3)Romberg(ロンベルク) 試験
□ 検者が、踵とつま先をそろえて立つ姿勢を見本として示し、そのように立ってもらう。
□ 開眼のままで、体が動揺しないか、しばらく観察する。
□ そばにいて支えるので、体がふらついても心配がないことを説明した上で患者さんに眼を閉じてもらう。
□ 閉眼による体の大きな動揺がないかしばらく観察して、Romberg(ロンベルク)徴候の有無を判定する。
□ 危険のないよう、患者さんのそばにいて見守る(いつでも抱えられる体勢)。

下肢の運動系の診察(臥位)

 

引用文
1)体位や衣服の準備
□ 臥位での診察を行うことを説明する。
□ 靴下を脱いで、診察ベッドに寝てもらう。
3)踵膝試験
□ 手で患者さんの下肢を持ち、次のようにガイドする。足関節を少し背屈した状態で、踵を適度な高さから反対側の膝に正確にのせて、すねに沿って足首 までまっすぐ踵をすべらせる。
□ 患者さんが理解したところで、実際にこの動作を2、3回行ってもらい、運動 の円滑さ、足のゆれや測定異常の有無などを観察する
□ 必ず両側を検査する。
(注)同様の検査が様々な名称、手技で行われているので、必ずしも上記の方法と同一である必要はない。
(注)膝叩き試験を追加してもよい

 

下肢の徒手筋力テスト(坐位、立位、臥位)

引用文
1)腸腰筋
□ 検者が股関節を屈曲するように見本を示し、患者さんの大腿部が腹部につくような方向に股関節を屈曲してもらう(膝は曲げたまま)。
□ 股関節の屈曲を戻すので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 大腿前面に手を当て、股関節が伸展する方向に力を加えて、抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。
4)前脛骨筋
□ 検者が手関節を背屈して見本を示し、足関節を背屈してもらう。
□ 足関節を底屈するので、それに負けないよう頑張ってほしい旨を伝える。
□ 患者さんの足背に手を当てがい、足関節を底屈し抵抗する筋力を判定する。
□ 必ず両側を検査する。

▶下肢のMMT
https://youtu.be/z__ORBxh-UQ

 

感覚系の診察(臥位)

引用文

1)四肢の触覚と痛覚
□ 検査具を見せて四肢の触覚を検査することを告げる。
□ 左右の前腕・下腿などに触覚刺激を加え、触覚を普通に感じるかどうか、左右差および上下肢での差がないかどうかを確認する。必要があれば同一肢の近位部と遠位部に差がないかどうかも確認する。
□ *痛覚についても同様に検査する。
(注)表在感覚の検査具としては、従来、筆やルーレットが用いられてきたが、 皮膚の損傷や感染予防の観点から触覚検査にはティッシュペーパー、痛覚検査には楊枝の先端など、ディスポーザブルなものを使用するのが望ましい。
(注)病歴から単ニューロパチーや多発ニューロパチー、レベルを持った感覚障害などが疑われる場合には、必要に応じて、同一肢の近位部と遠位部での差、末梢神経支配や髄節支配を念頭においた検査を行う。

 

反射の診察(臥位)

引用文

(注)反射の診察法には様々な方法があり、ここでは代表的なものを示した。
1)衣服の準備と検査法の原則
□ ハンマーを見せながら、これで顎や手足を軽く叩く反射の検査を行うことを説明する。
□ 上肢は肘の上まで、下肢は膝の上まで露出するよう説明する。
□ 肩や手足の力を抜いて、リラックスするよう告げる。
□ ハンマーを握りしめず、バランスのよい部分を持つ。
□ 手首のスナップを効かせて、適切なスピードで滑らかにハンマーを振る。 □ 正常、低下、消失、亢進などの評価と左右差の有無を判定する
2)下顎反射
□ 口を半分くらい開けて、楽にしてもらう。
□ 患者さんの下顎の真ん中に検者の左示指の指先掌側を水平にあてがう。
□ 検者の指のDIP関節付近をハンマーで叩く。
3)上腕二頭筋反射
□ 検者がガイドしつつ、両上肢を軽く外転し、肘を曲げて両手がお腹の上に乗るような肢位などをとってもらう。 □ 肘関節の屈側で上腕二頭筋の腱を検者の左母指または示指の掌側で押さえ、指をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。
4)上腕三頭筋反射
□ 検者がガイドしつつ、肘関節を約90゜屈曲し、前腕屈側が腹部に乗るような肢位などをとってもらう。
□ 肘関節の約3cm近位部の伸側をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。

6)膝蓋腱反射

□ 膝関節が120~150゜の角度となるように、両膝窩を左腕で下から軽く支える。
□ 膝蓋腱を手指で確認し、その部位をハンマーで叩く。
□ 必ず両側を検査する。
7)アキレス腱反射
□ 下肢を軽く外転して膝関節を軽く曲げる肢位、下肢を膝関節で軽く曲げて対側下肢の下腿前面に乗せる肢位、片膝を立てて膝を組んでもらう肢位などをとってもらう。
□ 足を左手で持ち、足関節を背屈した位置にして、アキレス腱をハンマーで叩く。
□ この際、患者さんの足関節を2、3回屈伸し、力が抜けていることを確認する。
□ 必ず両側を検査する。

10)Babinski(バビンスキー)徴候(反射)
□ 検査具を見せ、足の裏をこすることを説明する。
□ 患者さんの足を左手で固定して、足底の外側を踵から上にゆっくりと小趾のつけね付近までこする。さらに内側に向けて曲げてもよいが、母趾のつけねまではこすらない。
□ 母趾の背屈がみられるかどうかを観察する。
□ 必ず両側を検査する。
(注)Babinski(バビンスキー)徴候の検査具には、従来、ハンマーの柄などが用いられてきたが、皮膚の損傷や感染予防の観点から楊枝の頭部など、ディスポーザブルなものを使用することが望ましい

▶主要な腱反射 https://youtu.be/0c7Tj-7M6aY

髄膜刺激徴候の診察(臥位)

引用文
1)項部硬直
□ 首の硬さを検査することを告げ、枕を外す。
□ 頭部に触ることを告げ、患者さんの後頭部を両手でかかえる。
□ 検者が患者さんの頭を動かすので、自分では首を曲げたり頭を動かしたりしないように説明する。
□ はじめに左右に回してみて力が入っていないことを確認した後、ゆっくりと頭部を前屈させ、項部硬直の有無を判定する。
(注)患者さん自身に、顎が胸につくように頭部を前屈してもらい、髄膜刺激徴候の有無を検査する方法もある(Neck flexion test)。この方法は坐位でも臥位でも行える。

YouTube

OSCE対策教科書

OSCE対策の教科書としては動画を上げてくれているMEDIC MEDIAの手技が見えるのvol.1が良いです。写真付きで分かりやすいので、とてもおすすめです。さらに、この本には必要な部分には写真付きとなっている小冊子がついています。とても薄く、小さく本番直前に見直すにも向いていて、臨床実習のときにもポケットに入れておける優秀なサイズ感のものです。この本だけでも、買う価値ありだと思います。
▼小冊子の写真

 

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